بررسی زوایای پنهان بزرگترین پروژه بهداشت و درمان دولت تدبیر/ طرح تحول سلامت؛ آنچه گفتند، آنچه هست

چند سالی از اجرای طرح تحول نظام سلامت به عنوان برجسته‌ترین پروژه داخلی کشور از سوی دولت تدبیر و امید می‌گذرد که البته در زمان تبلیغات انتخاباتی نیز بسیار به کار دولتمردان آمد.

طرحی که با هدف برداشتن باری از روی دوش بیماران و مردم عادی برای حل بخش عظیمی از مشکلات موجود در این بحث البته در حوزه درمان از سوی وزارت بهداشت و درمان عملیاتی شد تا مردم نیز بتوانند طعم درمان با حداقل هزینه‌ها را بچشند.

اما با گذشت زمان و اجرای این طرح به مرور مشکلات بر سر راه آن خودی نشان داده و هر بار دولت درگیر بخشی از موانع برای اجرای با کیفیت هرچه بهتر آن شد تا جایی که از اوایل سال 95 بحث‌های فراوانی در زمینه‌های مختلف درمورد آن به صحن رسانه‌ها و مجامع عمومی کشور راه پیدا کرد.

برای این طرج چالش هایی نظیر تعارض با قوانین بالادستی، تنگناهای مالی، تضاد و شکاف درآمدی در نیروی انسانی، کسری شدید منابع مالی صندوق بیمه ای و تنگناهای سیاسی را در همان ابتدا از سوی کارشناسان مطرح شد.

البته نکاتی مانند بی‌‌توجهی به قوانین بالادستی و سیاست‌های کلی سلامت، درمان‌محوری به‌جای توجه به پیشگیری، پزشک‌محوری به‌جای خدمات‌محوری، بیمار‌محوری به‌جای سلامت‌محوری، فقدان پایداری منابع بر اثر هزینه‌های بالا، تعمیق شکاف درآمدی در کادر ، متخصص‌گرایی و بی‌توجهی به سطح 1 خدمات سلامت، بی‌توجهی به پیامدهای ناشی از تفاوت ارزش نسبی خدمات در بخش خصوصی و دولتی، اظهار عجز بیمه‌ها در پرداخت تعهدات خود، کسری 30هزار تخت و 200هزار پرستار، همکاری نکردن بیمه‌های پایه و تکمیلی را نیز باید از مهمترنی نقاط ضعف مطرح شده در همان مقطع برشمرد.

که در نتیجه به‌دلیل تحت پوشش قرار نگرفتن بعضی از خدمات درمانی مجدداً پرداخت از جیب مردم افزایش یافته، بسته تشویقی زایمان طبیعی مخصوص ماماها قطع شده و محدودسازی بسته ارتقای ویزیت و کاهش پرداخت به پزشکان را نیز به همراه داشته است.

این مشکلات به وضوح در استان‌ها و شهرستان‌های مختلف کشور نیز احساس شد تا جایی که برخی اظهار نظرها و اقدامات به ضرر بیماران را در پی داشت که در ادامه به بررسی بخشی از زوایای آن می‌پردازیم.

تفاوت دولتی و خصوصی را با مثال توصیح دهید

محمد آرست به عنوان کارشناس حوزه بهداشت و درمان در گفت‌وگو با بلاغ، نگاه صفر و صد داشتن به طرح تحول سلامت اجرا شده از سوی دولت را امری اشتباه تلقی و اظهار کرد: اینکه صفر و صد به قضیه نگاه کنیم اشتباه است چراکه طرح تحول سلامت نقات قوتی نیز دارد که البته فقط همین یک نقطه قوت را داشته و آن هم بیمه سلامت همگانی است.

وی افزود: این مزیت بدین صورت است که طبق این نوع از بیمه خدمات درمانی افرادی که سابق بر این بیمه درمانی نداشتند مورد پوشش قرار می‌گیرند و هر ایرانی حتی اگر شاغل نباشند نیز تقریباً می‌توانند به صورت رایگان از آن استفاده کند.

این کارشناس حوزه سلامت در بیان نقاط ضعف طرح تحول نظام سلامت، تحمیل هزینه‌های فوق سنگین به بیمه‌ها را بزرگترین ایراد آن برشمرد و خاطرنشان کرد: باوجود ادعای رایگان بودن اما هزینه‌های درمان در این دولت بسیار بالا رفته که احتمالاً بسیاری از مردم از مکانیزم محاسبه هزینه‌های درمان خبر ندارند.

وی اضافه کرد: محاسبه هزینه‌ها بر مبنای عددی با عنوان x است که هزینه هر اقدام درمانی مضربی از آن محاسبه می‌شود بدین صورت که هزینه هر x در بیمارستان دولتی حدود هشت هزار تومان و در بیمارستان خصوصی 32 هزار تومان یعنی چهار برابر آن است.

وی گفت: خب فرض کنیم که یک پزشک برای بیماری عمل آتل‌گیری را انجام دهد، هزینه آتل‌گیری در کتابی به نام تعرفه‌های پزشکی اگر فرضا 3x تعریف شده باشد حال اگر این بیمار در بیمارستان دولتی بستری بوده هزینه آن 24 هزار تومان و در بیمارستان خصوصی 96 هزار تومان می‌شود.

افزایش همزمان ضرایب و مبلغ اولیه X

آرست با اشاره به پرداخت این هزینه‌ها از سوی بیمه‌ها تصریح کرد: در قسمت بیرونی مربوط به بیمار شاید مشکلی وجود نداشته باشد اما در درون ماجرا که مربوط به بیمه‌ها می‌شود مشکل بزرگی وجود دارد.

وی ادامه داد: چراکه مقدار ریالی هر X در این دولت افزایش پیدا کرده به شکلی که تقریباً از حدود دو هزار تومان در گذشته، امروز به حداقل هشت هزار تومان رسیده و افزایش چهار برابری پیدا کرده است.

این کارشناس با بیان افزایش مضارب X برای اقدامات درمانی مختلف این موضوع را مشکل بعدی برشمرد و اظهار کرد: همزمان با افزایش خود x، مضرب مربوط به آن نیز افزایش پیدا کرده است به شکلی که اگر قبلا آتل‌گیری 2x بوه امروز به 3x رسیده است و این یعنی در بیمارستان دولتی هزینه آتل‌گیری چهار هزار تومان بوده و اکنون به 32 هزار تومان رسیده است.

وی اضافه کرد: درست است که این هزینه را بیمه‌ها پرداخت می‌کنند اما با بالا رفتن هزینه‌ها فشار به بیمه‌ها نیز افزایش یافته و برهمین اساس بیمه‌ها از پذیرش بسیاری از هزینه‌ها سر باز می‌زنند که در این صورت نیز بیماران ناچاراً به بیمه تکمیلی روی می‌آورند.

حل بدهی بیماران با معرفی به بانک

آرست با بیان محدود بودن سقف بیمه‌های تکمیلی، خاطرنشان کرد: در این صورت نیز اگر هزینه درمان بیماران از سقف در نظر گرفته شده برای بیمه تکمیلی بیشتر شود مبلغ اضافه را خود بیمار باید پرداخت کند.

وی افزود: البته تا زمانی که بیماران در بیمارستان دولتی بستری شوند چندان جای نگرانی وجود ندارد چراکه دولت ملزم به پرداخت این هزینه‌ها است اما درصورتی که در بیمارستان خصوصی بستری شوند اوضاع کاملاً متفاوت می‌شود.

در پایان این کارشناس حوزه سلامت بیان کرد: به عنوان مثال بیماری در بخش آی‌سی‌یو یک مرکز خصوصی داشته‌ایم که هزینه وی مبلغ 70 میلیون تومان شد و ناچار شد تا 60 میلیون آن را خود بیمار پرداخت کند و بیمارستان نیز این فرد را برای وام به بانک معرفی کرد.

سال 95، سال بدهی بیمه‌ها در مازندران

این درحالی است که بدهی بیمه‌ها از 250 میلیارد تومان به دانشگاه علوم پزشکی مازندران در اردیبهشت سال 95 به مبلغ 530 میلیارد تومان در در دی‌ماه همان سال و تنها به فاصله کمتر از 10 ماه رسید.

در ازای این شرایط نیز در همان سال برخی از بیمارستان‌های مازندران از پذیرش بیماران با دفترچه بیمه تأمین اجتماعی در مقطعی خودداری کرده و حتی نامه‌نگاری سرگشاده نیز میان رئیس دانشگاه علوم پزشکی و استاندار مازندران برای حل این مشکل صورت گرفت.

در همان زمان نیز قاسم جان‌بابایی رییس دانشگاه علوم پزشکی مازندران در گفت‌وگویی درباره بدهی بیمه‌ها به این دانشگاه اظهار داشت: طلب دانشگاه علوم پزشکی مازندران از بیمه‌ها مطابق مجموع اسنادی که فرستادیم و بیمه‌ها قبول کردند و مجموع اسنادی که آماده است و بیمه‌ها باید از ما تحویل بگیرند تقریباً حدود ۵۳۰ میلیارد تومان است.

وی بیان کرد: آخرین پرداخت بیمه‌ها ۳۵ میلیارد بود که در ابتدای دی‌ماه، بیمه سلامت آن پرداخت کرد و تأمین اجتماعی اخیراً پرداخت عمده‌ای نداشته است که تنها حدود سه و نیم میلیارد پرداخت کردند.

رییس دانشگاه علوم پزشکی مازندران با بیان اینکه مطالبات این دانشگاه از بیمه سلامت مربوط به سال ۹۴ است، تصریح کرد: تاکنون بیمه سلامت مابقی پول سال گذشته را هنوز پرداخت نکرده که انجام آن در دست اقدام ‌است و از سال ۹۵ تقریبا ۱۳ میلیارد پول گرفتیم، درصورتی که در هر ماه نزدیک ۱۳ میلیارد حقوق غیر خزانه‌ای پرداخت می‌کنیم.

جان‌بابایی تأکید کرد: حقوقی که باید از محل درآمد دانشگاه پرداخت کنیم، مقداری از حقوق را دولت از طریق خزانه به ما می‌دهد‌ و بقیه نیروهایی که برای توسعه بیمارستان‌ها و بخش‌ها به صورت شرکتی گرفتیم مجموعاً با نیروهای قرار دادی حدود ۲۳ میلیارد است.

وی اظهار داشت: متأسفانه تأخیر پرداخت مطالبات از سوی بیمه‌ها مشکل در پرداخت حقوق ایجاد کرده که به غیر از خرید کارانه، دارو و ملزومات با اولویت بالا، اکنون تقریباً دریافتی پرسنل ما یک سال تاخیر دارد که این اتفاق خوبی نیست.

اتوبان بدهی دولت به بیمه به مراکز درمانی

البته این مشکل نه تنها حل نشد که به نظر جدی نیز می‌رسید تا جایی که در جلسه مشترک مسئولان دولت و نمایندگان مجلس در کمیسیون بهداشت مجلس شورای اسلامی در روزهای پایانی سال 95 درمورد بدهی بیمه‌ها به مراکز درمانی مورد بحث و بررسی جدی قرار گرفت.

در آن جلسه نادر قاضی‌پور نیز اظهار کرد: دولت مکلف است بدهی خود به بیمه‌ها و تأمین اجتماعی را پرداخت کند تا به دنبال آن بدهی تأمین اجتماعی به دانشگاه‌های علوم پزشکی پرداخت شود و معاون اول رئیس جمهور نیز باید طبق قانون این مشکل را حل کند.

وی یادآور شد: در بودجه سال آینده به موضوع بدهی دولت به تأمین اجتماعی توجه ویژه شده که پس از این می‌توان پرداخت بدهی تأمین اجتماعی به وزارت بهداشت و درمان را نیز شاهد بود.

نماینده مردم ارومیه در مجلس شورای اسلامی افزود: وقتی دولت بدهی خود به بیمه‌ها را پرداخت نمی‌کند نمی‌توان از بیمه‌ها انتظار داشت که بتوانند بدهی‌های خود را به دانشگاه‌های علوم پزشکی پرداخت کنند.

امنیت روانی جامعه نیازمند حل دعواهای زیرپوستی

همچنین محمدعلی وکیلی با بیان اینکه بی‌توجهی به پرداخت بدهی بیمه‌ها تبعات اجتماعی به همراه دارد، گفت: مسئولان کشور حق ندارند دعواها و چالش‌های میان وزارتخانه‌ها و دستگاه‌های دولتی را به زندگی مردم تزریق کنند، در حال حاضر مردم به دلیل بی‌توجهی به پرداخت بدهی بیمه‌ها در بدترین شرایط اجتماعی هستند و عدم پرداخت بدهی‌ها ظلم بزرگی به مردم جامعه است.

نماینده مردم تهران، ری، شمیرانات، اسلامشهر و پردیس در مجلس شورای اسلامی افزود: امنیت روانی در بدترین شرایط است و به دلیل مشکلات درمانی ضریب امنیت روانی در جامعه کاهش پیدا کرده که این موضوع زیبنده جامعه ما نیست بنابراین اجازه نداریم به هر دلیلی ماحصل دعواها و مشکلات میان مسئولان دولتی را به جیب مردم تحمیل کنیم ضمن اینکه این موضوع اخلال در امنیت عمومی مردم ایجاد می‌کند.

عضو هیات رییسه مجلس افزود: از وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تقاضا دارم به عنوان یک شخصیت دلسوز این موضوعات و مشکلات را در درون دولت حل کند.

زیرساخت نامناسب طرح تحول سلامت

اما در آخرین روزهای خرداد سال 96 نیز علیرضا رادپور، رئیس کمیته حقوقی انجمن رادیولوژی ایران در گفت‌وگویی اظهار داشت: مراکز تصویر برداری هرساله بر اساس تعرفه‌ای که از طرف دولت اعلام می‌شود فعالیت می‌کنند و اصولا رادیولوژیست‌ها در تعرفه‌گذاری نقش چندانی ندارند.

وی افزود: عملکرد رادیولوژیست‌ها و مراکز تصویربرداری بسیار شفاف است و طبق مصوباتی که به تصویب مجلس رسیده است بیمه‌ها موظف هستند ظرف مدت دو الی سه ماه بدهی خود را به مراکز درمانی پرداخت کنند که متاسفانه این قانون از طرف بیمه‌ها اجرایی نمی‌شود.

رادپور ادامه داد: باید توجه داشت که متن قرارداد بیمه‌ها با مراکز تصویر برداری کاملاً بصورت یکطرفه تنظیم شده است و دارای ایرادهای حقوقی زیادی است و به همین دلیل بیمه‌ها به راحتی می‌توانند از زیر بار مسئولیت خود شانه خالی کنند.

رئیس کمیته حقوقی انجمن رادیولوژی ایران تصریح کرد: بیمه سلامت مبالغ سنگینی را به مراکز تصویربرداری بدهکار هستند که این مبالغ در استان‌های مختلف ،متفاوت است، بطور مثال بیمه سلامت فقط بدهی 6 ماهه اول سال1395 خود را تسویه کرده است.

وی گفت: در حقیقت مشکل اصلی ما بدهی سنگین بیمه‌های تامین اجتماعی و سلامت به مراکز تصویربردرای است و ارائه خدمات با این شرایط صرفا با نگاه انسان دوستانه در حال انجام است، بیمه ها باید این شرایط را درک کنند و سازکاری بیندیشند تا مشکل حل شود.

اولویت بهداشت بر درمان باوجود طرح تحول سلامت

به گزارش بلاغ، امروزه بسیاری از کشورهایی که از سطح سلامت بالایی برخوردار هستند به شدت روی موضوع بهداشت که یک مقوله پیش‌بیمارستانی به شمار می‌آید معطوف بوده و کار کرده‌اند.

این درحالی است که در ایران و براساس نگاه دولت‌ها به بهداشت بهای ناچیزی نسبت به درمان داده می‌شود که همه هزینه‌ها، بودجه‌ها و برنامه‌ها معطوف به مقوله درمان شده و همین امر نیز سبب می‌شود تا هر سال مردم کشور ما بیمارتر، بیمارستان‌ها شلوغ‌تر و تبعات ناشی از آن نیز باوجود ارائه آمارهای مختلف بدتر از گذشته به چشم آید.

در کنار همه این مسائل نباید به سادگی از کنار بحث بیمه‌ها گذشت که در زیر پوست طرح تحول سلامت چه شرایطی به وجود آمده و باتوجه به آماری که روزانه از افزایش بدهی دولت به بیمه‌ها و به تبع آن به مراکز درمانی به بیرون درز می‌کند به نوعی زنگ خطر را به صدا در می‌آورد.

به این وضعیت باید شرایط کنونی اقتصاد کشور را نیز اضافه کرد که بدهی عظیم دولت به بانک‌ها، فشار شدید تحریمی، عدم توانایی در جذب سرمایه داخلی و خارجی به نظر می‌رسد فشار مالی را بر دولت بیش از پیش کرده و در نتیجه طرح تحول سلامت را به میوه‌ای کرم خورده تبدیل ساخته که هرچه می‌گذرد از درون دچار مشکلات بیشتری می‌شود.

حال تصور ترکیدن حباب توانمندی طرح تحول نظام سلامت، آشکار شدن زوایای پنهان آن برای مردم و عدم توانایی محتمل در پرداخت مطالبات بیمه‌ها و مراکز درمانی چه اوضاع سختی را برای این حوزه راهبردی در کشور می‌تواند ایجاد کند.

به نظر می‌رسد مجلس شورای اسلامی نیز باید با نظارت دقیق‌تر در روند اجرای طرح به دولت در انجام درست و بدون مشکل آن در آینده کمک کند چراکه شکست این پروژه جدای از تمام شرایط سیاسی که بوجود می‌آورد اما بیش از همه مردم را در فشار عجیبی قرار می‌دهد.